经营者名称

法定代表人

联系电话

经营地址

经营品种（打√号）

白酒、啤酒、葡萄酒、黄酒、果露酒、进口酒、

其它酒        

经营类型（打√号）

批发、零售、餐饮、酒吧舞厅、其它

代理品牌

本酒类经营者承诺：保证按照《酒类流通管理办法》合法经营，自觉接受酒类流通管理部门的监督检查和管理。如有违犯，自愿接受处罚，并承担有关法律责任。            

承诺人：

年   月   日

经办人材料审查情况、编号

经办人：

年   月   日

分管领导意见

年   月   日

单位意见

（主任签字）

（盖章）

年   月   日

备    注

档案号：